L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Projets territoriaux des partenaires

Projets territoriaux MAIA

L'échange d'information entre professionnels sociaux, médico-sociaux et sanitaires

Depuis 2016, tous les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux concourant directement à la prise en charge de la personne sont autorisés à échanger des données sur les personnes suivies (plus d’information : consulter le guide juridique ou consulter le décret du 20 juillet 2016).

Pour faciliter l'échange d'information et améliorer in fine la qualité de la prise en charge, des ateliers d'information sont organisés sur les conditions d'échange d'information entre professionnels : quelles informations échangées tout en respectant la vie privée des personnes ? comment décloisonner les informations entre professionnels de santé et travailleurs sociaux ?

La protection des personnes âgées vulnérables

Une journée d’échanges sur la protection des personnes âgées vulnérables a eu lieu le 11 juin dernier à Mirande. Cette journée a réuni 20 professionnels du territoire de la MAIA 32 Ouest (carte du territoire sur ce lien) qui ont échangé sur les problématiques de protection des personnes au domicile, respect des droits et des projets de vie et alerte en cas d'information préoccupante, avec l'appui d'un juriste en droit de la santé. Ce temps a permis de se former collectivement et parler un langage commun, préalable à une prise en charge de qualité des personnes âgées en perte d'autonomie.

Projets territoriaux des partenaires

Plateforme territoriale d'appui (PTA)

Les plateformes territoriales d'appui répondent à trois objectifs :

  • l'information et l'orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire
  • l'appui à l'organisation des parcours complexes (Evaluation/Concertation/Planification)
  • le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d'organisation et de sécurisation des parcours,   d'accès au soin et de coordination

La plateforme territoriale d'Appui du Gers a été initiée en octobre 2016, co-portée par le réseau Arpège et la CPTS (Communauté professionnelle territoriale de santé) de Nogaro. La MAIA 32 en est une des composantes et participe au comité de pilotage.

Plus d'information : pta32.fr

Conférence des financeurs

Dans le cadre de la loi d'adaptation de la société au vieillissement, le département du Gers a mis en place et porté la conférence des financeurs de la prévention et de la perte d'autonomie. Cette nouvelle instance  s'inscrit dans le plan national d'action de prévention de la perte d'autonomie dont l'objectif est de passer d'une culture centrée sur le soin à une culture de prévention de la perte d'autonomie. cette évolution se traduit par la prise en compte de la prévention primaire (amélioration des déterminants principaux de la santé), de la prévention secondaire (pertes d'autonomie évitables) et de la prévention tertiaire qui vise à éviter l'aggravation d'une ou plusieurs incapacités. Un diagnostic des besoins a été réalisé (disponible sur ce lien).

Territoire de la Communauté de communes du Val de Gers : Co-construire une coordination gérontologique

Début 2016, l'EHPAD Val de Gers et le SSIAD de la Croix-Rouge se rencontrent pour faire connaissance et échanger sur leurs pratiques professionnelles respectives dans d'autres départements. Ils constatent que dans le Gers, il n'existe pas de réunion de coordination gérontologique. Ils proposent au CLIC de travailler autour de ce projet. Depuis les responsables du SSIAD de la Croix Rouge, du Service d'aide à domicile et de l'EHPAD du CIAS Val de Gers, les travailleurs sociaux de la Maison de la Solidarité de Mirande et l'animatrice du CLIC Sud 32 ont mis en place ces réunions de coordination géronotologique, dans le but de

  • Faciliter le parcours de la personne âgée
  • D'optimiser la prise en charge à domicile
  • De préparer en amont les entrées en EHPAD
  • De travailler les projets de sortie d'EHPAD pour un retour à domicile.

Les réunions sont planifiées tous les deux mois, animées par le CLIC et encadrées par la législation sur le secret professionnel et le partage d'informations à caractère secret. Le SSIAD, l'EHPAD, le SAAD, la MDS et le CLIC constituent un groupe de coordination. Les réunions sont ouvertes à tout professionnel du médical, du sanitaire, du médico-social et du social intervenant sur la Communauté de Communes et souhaitant une concertation autour d'une personne âgée bénéficiant de ces services.

Ces réunions de coordination gérontologique permettent aux professionnels de se rencontrer et de savoir travailler ensemble.

Le dispositif PRADO

Le Service PRADO est un dispositif porté par l'Assurance Maladie pour anticiper les besoins du patient liés à son retour au domicile en vue de fluidifier le parcours ville-hôpital. Le service est proposé pour les sorties d'hospitalisation après chirurgie, décompensation cardiaque, BPCO, AVC et depuis 2017 pour les personnes âgées de plus de 75 ans quel que soit le motif d'hospitalisation.

Un conseiller de la CPAM rencontre le patient pour lui présenter l'offre et recueillir son adhésion. Le médecin traitant est contacté par l'Assurance Maladie. le conseiller prend également contact avec les autres intervenants de la prise en charge.

Plus d'information.

Le Dispositif PASSERELLE

La CPAM a créer un dispositif de détéction et d'accompagnement des personnes qui renoncent à se soigner. Avec ce dispositif de lutte contre le renoncement aux soins, c'est l'assurance maladie qui va à la rencontre des personnes en difficulté et non pas la personne elle-même qui cherche les solutions pour ne pas renconcer aux soins.

Ce service recouvre deux aspects :

- La détéction des personnes en difficulté,

- un accompagnement personnalisé pour lever les freins, jusqu'à la réalisation des soins nécéssaires.

Les personnes en situation de renconcement aux soins sont identifiées soit par les équipes de la CPAM (agents d'accueil, Assistantes sociales, conseillers) soit par les partenaires (professionnels de santé, travailleurs sociaux des conseils départementaux, CCAS etc ..)

Avec le consentement de la personne, les assurés sont ainsi accompagnés par un agent de la CPAM qui va établir un bilan de leur situation personnelle et administrative et définir des niveaux d'intervention adaptés (accompagnement administratif, orientation et suivi dans le système de soins, accompagnement financier).

Plus d'information sur ce lien.