L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Organisation et projets territoriaux

Pole des Maladies Neuro-dégénératives

Issu du plan national Maladies neuro-dégénératives 2014-2019, qui vise à améliorer la qualité de vie et la réponse aux attentes des personnes touchées par une maladie neuro-évolutives, le pôle MND développe un objectif operationnel fondé sur 4 axes majeurs :

  • Organiser le parcours de santé des personnes atteintes d'une maladie neuro-dégénératives

  • Appuyer les professionnels territoriaux, notamment la formation et la diffusion d'outils d'information

  •  Optimiser le parcours de santé du patient et notamment le lien ville-hôpital

  • Assurer un support aux patients et aux aidants

La MAIA s'est associée et appuyée sur le Pôle MND pour identifier et co-construire des sessions de sensibilisation sur les maladies neuro-évolutives avec les services intervenants au domicile des personnes atteintes de ces pathologies (Voir rubrique Projet pour en savoir plus). La MAIA a contribué à communiquer largement autour des missions du pôle MND pour l'ensemble des professionnels du parcours de soin de la personne âgée, en invitant le Pôle MND a venir présenter ses actions aux tables tactiques territoriales.

Plus d'info sur le site du Pôle MND

Plateforme territoriale d'appui (PTA)

Les plateformes territoriales d'appui répondent à trois objectifs :

  • l'information et l'orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire
  • l'appui à l'organisation des parcours complexes (Evaluation/Concertation/Planification)
  • le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d'organisation et de sécurisation des parcours,   d'accès au soin et de coordination

La plateforme territoriale d'Appui du Gers a été initiée en octobre 2016, co-portée par le réseau Arpège et la CPTS (Communauté professionnelle territoriale de santé) de Nogaro. La MAIA 32 en est une des composantes et participe au comité de pilotage.

Plus d'information : pta32.fr

Conférence des financeurs

Dans le cadre de la loi d'adaptation de la société au vieillissement, le département du Gers a mis en place et porté la conférence des financeurs de la prévention et de la perte d'autonomie. Cette nouvelle instance  s'inscrit dans le plan national d'action de prévention de la perte d'autonomie dont l'objectif est de passer d'une culture centrée sur le soin à une culture de prévention de la perte d'autonomie. cette évolution se traduit par la prise en compte de la prévention primaire (amélioration des déterminants principaux de la santé), de la prévention secondaire (pertes d'autonomie évitables) et de la prévention tertiaire qui vise à éviter l'aggravation d'une ou plusieurs incapacités. Un diagnostic des besoins a été réalisé (disponible sur ce lien).

Territoire de la Communauté de communes du Val de Gers : Co-construire une coordination gérontologique

Début 2016, l'EHPAD Val de Gers et le SSIAD de la Croix-Rouge se rencontrent pour faire connaissance et échanger sur leurs pratiques professionnelles respectives dans d'autres départements. Ils constatent que dans le Gers, il n'existe pas de réunion de coordination gérontologique. Ils proposent au CLIC de travailler autour de ce projet. Depuis les responsables du SSIAD de la Croix Rouge, du Service d'aide à domicile et de l'EHPAD du CIAS Val de Gers, les travailleurs sociaux de la Maison de la Solidarité de Mirande et l'animatrice du CLIC Sud 32 ont mis en place ces réunions de coordination géronotologique, dans le but de

  • Faciliter le parcours de la personne âgée
  • D'optimiser la prise en charge à domicile
  • De préparer en amont les entrées en EHPAD
  • De travailler les projets de sortie d'EHPAD pour un retour à domicile.

Les réunions sont planifiées tous les deux mois, animées par le CLIC et encadrées par la législation sur le secret professionnel et le partage d'informations à caractère secret. Le SSIAD, l'EHPAD, le SAAD, la MDS et le CLIC constituent un groupe de coordination. Les réunions sont ouvertes à tout professionnel du médical, du sanitaire, du médico-social et du social intervenant sur la Communauté de Communes et souhaitant une concertation autour d'une personne âgée bénéficiant de ces services.

Ces réunions de coordination gérontologique permettent aux professionnels de se rencontrer et de savoir travailler ensemble.

Developpement de la plateforme de répit du Gers

La plateforme de répit du Gers, portée par la Mutualité française du Gers, est un dispositif porté par le plan Alzheimer 2008-2012. Son rôle est d'agir pour les familles qui ont un proche atteint de la maladie d'Aleheimer et de troubles apparentés. A ce titre, la plateforme de répit cherche à répondre à plusieurs objectifs :

  • Accompagner et soulager les aidants dans leur rôle
  • Répondre à leurs besoins d'information, de conseils ou d'orientation
  • Favoriser la socialisation que ce soit de l'aidant ou de l'aidé
  • Contribuer à soutenir les capacité restantes des personnes malades

La plateforme de répit joue un rôle essentiel non seulement dans les possibilité de répit des aidants de personnes atteintes d'une maladie neuro-évolutive mais également dans l'orientation de ces dernières dans leur parcours d'accompagnement et de soins, face à un système complexe et peu lisible qui s'ajoute à l'épuisement qu'elles peuvent vivre au quotidien.

Vous trouverez dans le fichier ci-dessous la présentation de la plateforme de répit du Gers et ses actions principales, comme la coordination des haltes d'accueil, les solutions de répit, les visites à domicile, les orientations (CLIC, MAIA), les actions de convivialité et le partenariat avec FAG.

Consulter la présentation de la plateforme de répit.

 

Etablir un protocole efficient pour signaler une information préoccupante

Le numéro vert social du Gers, acteur référent du département pour aider les personnes en difficulté, assure une mission d'identification des problèmes et d'orientation vers le bon dispositif sur le territoire, tout en assurant un suivi des dossiers traités. Le numéro vert social est également le référent départemental du 3977, numéro national de lutte contre la maltraitance des personnes âgées et/ou handicapées. A ce titre, le Numero vert social a établi un protocole de signalement (cf. Document type dans la rubrique Outils pour les professionnels > formulaires) qui définit de manière claire et simplifié la démarche à suivre pour déclarer une situation préoccupante. Ce signalement est ensuite étudié en fonction d'une grille signifiante par le numéro vert social qui, selon l'évaluation fournie par cette grille, donnera lieu à une enquête des travailleurs sociaux du département ou un envoi au procureur de la justice.

Le dispositif PRADO

Le Service PRADO est un dispositif porté par l'Assurance Maladie pour anticiper les besoins du patient liés à son retour au domicile en vue de fluidifier le parcours ville-hôpital. Le service est proposé pour les sorties d'hospitalisation après chirurgie, décompensation cardiaque, BPCO, AVC et depuis 2017 pour les personnes âgées de plus de 75 ans quel que soit le motif d'hospitalisation.

Un conseiller de la CPAM rencontre le patient pour lui présenter l'offre et recueillir son adhésion. Le médecin traitant est contacté par l'Assurance Maladie. le conseiller prend également contact avec les autres intervenants de la prise en charge.

Plus d'information.

 

Le Dispositif PASSERELLE

La CPAM a créer un dispositif de détéction et d'accompagnement des personnes qui renoncent à se soigner. Avec ce dispositif de lutte contre le renoncement aux soins, c'est l'assurance maladie qui va à la rencontre des personnes en difficulté et non pas la personne elle-même qui cherche les solutions pour ne pas renconcer aux soins.

Ce service recouvre deux aspects :

- La détéction des personnes en difficulté,

- un accompagnement personnalisé pour lever les freins, jusqu'à la réalisation des soins nécéssaires.

Les personnes en situation de renconcement aux soins sont identifiées soit par les équipes de la CPAM (agents d'accueil, Assistantes sociales, conseillers) soit par les partenaires (professionnels de santé, travailleurs sociaux des conseils départementaux, CCAS etc ..)

Avec le consentement de la personne, les assurés sont ainsi accompagnés par un agent de la CPAM qui va établir un bilan de leur situation personnelle et administrative et définir des niveaux d'intervention adaptés (accompagnement administratif, orientation et suivi dans le système de soins, accompagnement financier).

Plus d'information sur ce lien.